1. 本日のご来院の目的 *

2. 眼鏡、コンタクトレンズの使用について *

3. 本日の症状について

あてはまる症状がございましたら、すべてにチェックを入れ、症状のある方（右・左・両）を選択してください。

4. 上記の症状はいつ頃からですか？

5. 治療中・過去の病気、手術歴、使用中のお薬について

6. アレルギーについて

7. 女性の方へのご質問

8. 症状や病状はなくても、気になる目の病気はありますか？

9. ご家族で目の病気の方がいらっしゃいましたらご記入ください

10. その他、伝えたいことがありましたらご記入をお願いします

来院手段について

当院をどのようにしてお知りになりましたか？（複数回答可）

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