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オンライン問診票(再診)

たける眼科 オンライン問診票(再診)

たける眼科 オンライン問診票(再診)

より的確に効率良く診療を行う目的で、以下のご質問にお答えください。
患者様の個人情報は医療法に基づき完全に保護され、診療目的以外への利用は致しません。

この問診票は「たける眼科再診用」です。初めての方は、初診用の問診票をお使いください。

1. 本日のご来院の目的 *

2. 本日の症状について

3. その他、伝えたいことがありましたらご記入をお願いします

必須項目が入力されていない場合、送信できないことがあります。ご確認ください。

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