「白内障が進行すると緑内障になる」とは

白内障が進むと、水晶体は大きくなります。
大きくなった水晶体は、目の中の水の通り道「隅角」を狭くしてしまうことがあります:

眼圧が上がる
→目の中の神経「網膜」へのダメージが進む

そのため、
「眼圧を下げるために水晶体を取る」
=「早めの白内障手術をおこなう」
→ “白内障から緑内障への移行”を防ぐ
という考え方があります。

白内障の進行時期は、まだ生活に不自由がない程度であることも多くあります。
手術を決定するにあたっては、慎重な判断が必要です。

目次

「白内障が進行すると緑内障になる」とは

眼圧:目の中の水の通り道「隅角」の広さ/狭さとの関連

多くの方は、開放隅角です。
目の前の方の栄養もつかさどる「房水」は、毛様体上皮から産生されます。
隅角線維柱帯の網目構造から流出し、静脈に還っていきます。
このバランスが保たれた状態が、正常眼圧です。

眼圧
「眼圧」の意味

眼圧の正常値は10-20mmHg(ミリメートル水銀柱)程度です。

隅角に詰まった色素が、房水の流れを妨げて眼圧が上がっていることがあります(他の要因もあります):
「開放隅角緑内障」

一方で、
隅角が狭い場合も房水が流れづらくなり、眼圧が上がっていることがあります:
「閉塞隅角緑内障」

房水が流れづらい状態が続いた後に、突然全周の隅角が閉塞してしまうことがあります:
「急性緑内障/急性閉塞隅角緑内障」
眼圧が急激に上昇し、頭痛・嘔吐などの激しい症状が出現します。

白内障が進むと緑内障になりやすい“体質”

目の奥行きが短い「遠視の眼」では、水晶体の相対的なスペースは大きくなっています。

隅角を水晶体が占有するため、水の通り道「隅角」が狭くなっていることが多くあります。
「狭隅角」とよばれます。

眼圧が少し上がっていることもあります。

白内障から緑内障になりやすいかどうか:「狭隅角」を区別する方法

ご自身で自覚しておくことができるのは、
遠視眼であるかどうか
ということです。

「目がいい」
「老眼が早かった」
などは、遠視眼の傾向があり
狭隅角の可能性があります。

白内障の進行に応じて、眼圧が上がることが予想されます。

眼科の診察では、
狭隅角の判断を全員の患者さんに対しておこない、カルテに記載しています。
スリットランプ顕微鏡(細隙灯顕微鏡)を用いた判断です(Van Herick法)。

必要に応じて、隅角鏡・前眼部OCTを用いた評価もおこないます。

Nidek Mirante

狭隅角眼:日常生活で気をつけること

使えない薬があります。

» 緑内障で使えない薬

眼科で狭隅角と判断された方には、「緑内障カード」をお渡しします。

でも、“狭隅角=緑内障” ではありません。
過度な心配をされなくて良いように、お話をします。

暗い中での読書・スマホ操作等
・暗くなると瞳孔が少し開く
・下を向くことで水晶体が下がる
2つの相乗効果で、急性閉塞隅角緑内障発症の危険性が高くなります。

緑内障発作の予防的対処:2つの方法

狭隅角眼であることがわかれば、慎重な経過観察の他に
予防的対処をおこなうことが考慮されます。

主に2つあります。
「レーザー虹彩切開術」「白内障手術」

レーザー虹彩切開術

レーザーで虹彩を切開する際には、大きなエネルギーを必要とします。

レーザー虹彩切開術の大きな問題点は、数十年後に角膜内皮障害を起こしてしまうことです1,2
角膜内皮細胞にはポンプ機能があり、房水が角膜内に入ることを防いでいます。

このポンプ機能が落ちてしまうと、角膜がふやけてしまう状態(=水疱性角膜症)になってしまいます。
ふやけてしまった角膜は透明性が低下、濁った角膜は高度な視力低下の原因となります。
角膜移植を必要とする状態であり、大きな負担が生じます。

以上のように、
レーザー虹彩切開術は、数十年後の角膜内皮障害/水疱性角膜症発症の危険性があります。

白内障手術

代わりに、水晶体を取ることでそのリスクを下げることができます。
早めの白内障手術です。

Currently, early phacoemulsification appears to be superior to LI not only in terms of IOP control, but also in protecting the corneal endothelium.

早期の超音波乳化吸引術は、眼圧コントロールだけでなく角膜内皮の保護という点でもレーザー虹彩切開術より優れていると思われる3

Wang, P.X., et al., 2014. Laser iridotomy and the corneal endothelium: a systemic review. Acta Ophthalmologica 92, 604–616. https://doi.org/10.1111/aos.12367

白内障手術後に眼圧が下がる

白内障手術をすることで、どの程度眼圧が下がるのか

眼圧の正常値は10-20mmHg(ミリメートル水銀柱)程度です。

» 緑内障:「眼圧」の意味

白内障手術をおこなった眼では、2-4mmHg程度の眼圧下降が見込まれます4

狭隅角に対してレーザー虹彩切開術が有用か?:2つの重要な臨床研究のご紹介

EAGLE trial5

Infographic: Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) study

ZAP trial6

Infographic: Zhongshan Angle Closure Prevention (ZAP) trial

以上の結果、
予防的な「レーザー虹彩切開術」は、現在は推奨されていません。

“緑内障になりやすい目”に白内障手術をおこなう際のデメリット

急性緑内障になりやすい目は「遠視眼」:
いわゆる「目がいい」状態です。

それでも、
「隅角が狭い」
=「眼圧が上がりやすい」

ハイリスクな眼と判断されています。

それでも、
見えている目になぜ手術をする必要があるのか
=「目がいいのに白内障手術/緑内障なのに白内障手術」の意味とは

デメリットは、

  • 手術後、むしろ少しみづらくなるかもしれない
    眼内レンズの度数を決めるために、術前検査をおこないます。
    眼内レンズの計算式には、統計学に基づいた数字を使っています。

    遠視(=眼軸が短い)の目に対して適切なレンズを決めるのは、やや難しいです。
    遠視眼のデータは少なく、予想からややずれる可能性が示唆されます。
  • すでに緑内障発作を起こした目では、眼内レンズが不安定になるかもしれない
    レンズを支える場所「チン小帯」が弱くなっている可能性があります。
    (長期間経過後の、眼内レンズ脱臼・落下の危険性)
    過去に緑内障発作を起こしていても、自覚症状に乏しく気づかれていないこともあります。

以上も考慮の上、手術を決定する必要があります。

参考文献

  1. Ang, L.P.K., Higashihara, H., Sotozono, C., Shanmuganathan, V.A., Dua, H., Tan, D.T.H., Kinoshita, S., 2007. Argon laser iridotomy‐induced bullous keratopathy—a growing problem in Japan. Br J Ophthalmol 91, 1613–1615. https://doi.org/10.1136/bjo.2007.120261
  2. Wang, P.X., Koh, V.T.C., Loon, S.C., 2014. Laser iridotomy and the corneal endothelium: a systemic review. Acta Ophthalmologica 92, 604–616. https://doi.org/10.1111/aos.12367
  3. Wang, P.X., Koh, V.T.C., Loon, S.C., 2014. Laser iridotomy and the corneal endothelium: a systemic review. Acta Ophthalmologica 92, 604–616. https://doi.org/10.1111/aos.12367
  4. Shrivastava, A., Singh, K., 2014. The impact of cataract surgery on glaucoma care. Curr Opin Ophthalmol 25, 19–25. https://doi.org/10.1097/ICU.0000000000000010
  5. Azuara-Blanco, A., Burr, J., Ramsay, C., Cooper, D., Foster, P.J., Friedman, D.S., Scotland, G., Javanbakht, M., Cochrane, C., Norrie, J., 2016. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. The Lancet 388, 1389–1397. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30956-4
  6. He, M., Jiang, Y., Huang, S., Chang, D.S., Munoz, B., Aung, T., Foster, P.J., Friedman, D.S., 2019. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial. The Lancet 393, 1609–1618. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32607-2
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