関節リウマチと目／炎症性疾患への考え方

体の中の一部を異物として認識して、自分の体が攻撃してしまう炎症：”自己免疫性の炎症”

関節リウマチ：
自己免疫性の炎症が起こることで、長い間かけて関節が傷んでいきます¹。

目との共通点：
目（角膜・強膜）と関節軟骨は、コラーゲンとプロテオグリカン（糖タンパク質）が多く含まれていることが共通しています。

そのため、関節リウマチの患者さんには角結膜・強膜の炎症を生じることがあります。

また、ぶどう膜炎をきたすこともあります。

眼炎症性疾患は点眼・軟膏などの局所治療を強化することで、治癒に導くことができます。
場合によっては、全身治療（内服・点滴）が必要となる場合もあります。

» ぶどう膜炎の診療をしています。

関節リウマチと目／炎症性疾患への考え方

炎症性疾患に対しては、感染性か自己免疫性（非感染性）かを判断することが重要です。

免疫学の知識を基礎に、生体でどのような反応が起こっているかを考える診療をおこなっています。

自己免疫性炎症と判断されれば、炎症を抑える薬物治療をおこないます。

副腎皮質ステロイドは強力に炎症を抑える反面、感染症を悪化させる副作用ももつ“諸刃の剣”です。

点眼・軟膏の局所加療においても、使い方には細心の注意が必要です。

感染性の炎症と判断するために、必要に応じて補助診断をおこないます。

• グラム染色（当院で実施可能）：細菌類を色素によって分類する
• 細菌培養検査（外注）　等

結果に応じて、適切な抗生剤を選択します。

光が目に入って網膜に到達するまで、組織（角膜・水晶体・硝子体）が透明である必要があります。

目の病気が治ったとしても瘢痕（きずあと）を残すと恒久的な視力低下につながってしまいます。

迅速な判断と対応が重要で、“眼の透明性を維持すること” を目標とします。

結果は、画像を用いてわかりやすくご説明します。

必要に応じて、時期を逸することなく九州大学病院／基幹病院等へ紹介を行うことができる体制を整えています。

参考：

1.　Extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis: an update
Autoimmun Rev. 2011 Dec;11(2):123-31.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21939785
2.　Ocular inflammatory diseases associated with rheumatoid arthritis.
Nat Rev Rheumatol. 2014 Feb;10(2):108-16.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24323074
3.　Arthritis and inflammatory eye disease
Rheumatology. 2005 Oct;44(10):1207-1209
https://doi.org/10.1093/rheumatology/kei027

もう少し詳しく：2026年の視点から

（2026年9月追記）

上の記事を書いてから7年がたちました。

考え方の骨格は変わっていません。

ただ、その後に分かってきたことを少し足しておきます。

ここから先は、もう少し詳しく知りたい方向けの内容です。

必要なければ読み飛ばしていただいて構いません。

目に出た「血管炎」のサイン：周辺部角膜潰瘍（PUK）

関節リウマチの患者さんのおよそ1〜2%に起こる病態です⁴。

黒目（角膜）の中心ではなく、白目との境目にあたる「縁」だけが、三日月のようにえぐれていきます。

なぜ縁だけなのでしょうか。

角膜は本来、血管のない透明な組織です。

ところが縁の部分には、白目側から細い血管（輪部血管弓）が届いています。

血液の中を流れている免疫複合体（リウマトイド因子などの抗体と抗原がくっついたもの）が、この血管に沈着します。

そこで補体が活性化し、好中球が呼び寄せられ、コラーゲンを溶かす酵素（MMP）が放出されます⁴。

つまりPUKは、目の表面に現れた「血管炎」です。

ここで大切なのは、同じことが体のほかの血管でも起きているかもしれない、という点です。

1984年の古典的な報告があります。

壊死性強膜炎またはPUKをともなう関節リウマチの患者さん34人を追跡したところ、ステロイドや消炎鎮痛薬だけで経過をみた17人のうち、9人が血管系の合併症で亡くなりました。

全身の免疫抑制治療を受けた17人では、1人でした⁵。

40年前の、まだ生物学的製剤のない時代のデータです。

当時と今では治療も患者さんの背景も違うので、この数字がそのまま今の患者さんに当てはまるわけではありません。

それでも「目は、隠れた全身血管炎のセンサーである」という位置づけは、2026年の総説でもそのまま引き継がれています⁴。

PUKや壊死性強膜炎をみたときは、目の治療と同時に、リウマチ科の先生に全身の評価をお願いします。

点眼だけで様子をみてよい病態ではない、と考えています。

強膜炎の5つのタイプ

強膜炎は、1976年のWatsonとHayrehによる分類が今も使われています⁶。

タイプ	特徴	重さ
びまん性前部強膜炎	白目が広く赤く、痛む。最も多い	比較的軽い
結節性前部強膜炎	赤みの中にしこり（結節）ができる	中間
壊死性強膜炎（炎症あり）	強い痛み。白目が溶けて薄くなり、下の紫色（ぶどう膜）が透けることも	最も重い
強膜軟化症（炎症なし）	痛みも赤みも少ないまま、白目が薄くなる。長年のリウマチの方に	重い（見逃されやすい）
後部強膜炎	目の奥の強膜の炎症。前からは見えにくく、画像検査で分かる	中〜重い

出典：Watson & Hayreh 1976⁶、Sainz de la Maza 2012⁷

強膜炎の患者さん500人を調べた研究では、壊死性のタイプの90%に眼の合併症があり、80%に全身の病気が見つかりました。

視力低下の起こりやすさを示すオッズ比は、6.6倍と報告されています⁷。

関節リウマチの強膜炎は、このなかで「びまん性」か「壊死性」が多いことが知られています⁸。

なお、白目の表面だけが赤くなる「上強膜炎」は別の病気です。

痛みは軽く、視力を落とすことはほとんどありません。

上強膜炎から強膜炎へ進むこともないとされています⁶。

強膜炎かどうかを分ける目安は「痛み」です。

夜中に痛みで目が覚めたり、目の奥やこめかみまで痛んだりするときは、上強膜炎ではなく強膜炎を疑います。

ただ、症状だけで確実に分けることはできません。強い痛みがあれば、早めに眼科で診てもらいましょう。

生物学的製剤・JAK阻害薬の時代に、何が変わったか

2000年代以降、関節リウマチの治療は大きく変わりました。

TNF阻害薬、IL-6阻害薬、そして飲み薬のJAK阻害薬が使えるようになり、関節の破壊はかなり防げるようになっています。

では、目の合併症は減ったのでしょうか。

正直に言うと、「少し減ったが、起きたときの重さは変わっていない」というのが現時点の答えです。

関節リウマチ全体でみると、関節以外の合併症（血管炎など）は減ってきています⁸。

オランダの大学病院で、2011〜2021年の関節リウマチの患者さん1,623人を調べた研究があります。

強膜炎の発生は10年で0.25%と、生物学的製剤が登場する前の報告（0.7〜0.8%）よりやや低い数字でした。

一方で、発症した強膜炎の80%以上で強膜の壊死がみられました。

発症から9年以内の死亡率は30%で、昔の報告と変わっていませんでした⁹。

強膜炎になった方は10人と少ないので、数字には幅があります。それでも、軽くなったとは言えない結果です。

「治療が進歩したから、目の合併症はもう心配ない」とは、まだ言えない段階です。

治療の選択肢は増えました。

ただ、目の炎症に対するエビデンスの強さは、薬によってかなり差があります。

薬	目の炎症に対する根拠	位置づけ
ステロイド・従来の免疫抑制薬（メトトレキサート等）	長年の使用経験。1984年の報告で死亡率を下げた5	基本
TNF阻害薬（インフリキシマブ・アダリムマブ）	難治性強膜炎の症例集積で高い反応率。ランダム化試験はない8	難治例に推奨されることが多い
リツキシマブ（抗CD20抗体）	強膜炎で唯一のランダム化試験（12例、用量比較）。9例が改善、うち7例は再燃し再投与10	血管炎を伴う場合の選択肢
IL-6阻害薬（トシリズマブ）	症例報告レベル。一方で、投与中にPUKを発症した4例の報告もある11	目への効果は一定しない
JAK阻害薬（トファシチニブ等）	難治性強膜炎10例中9例で奏効。ただし2例で1か月以内にヘルペスの再活性化12	新しい選択肢。感染に注意

出典：各セルに記載。試験ごとに対象・条件が異なるため、薬どうしの単純比較はできません。

薬そのものが目の炎症を引き起こすこともあります。

具体的には、TNF阻害薬（特にエタネルセプト）による逆説的なぶどう膜炎、JAK阻害薬による帯状疱疹、ヒドロキシクロロキンによる網膜症などがあります¹³。

このあたりは別の記事で詳しく書きました。

サイトカインの話：研究者としての正直な整理

私は以前、九州大学の生体防御医学研究所で、ぶどう膜炎の動物モデルを使ってサイトカインの研究をしていました。

IL-6が働くとTh17という細胞が増えてぶどう膜炎が悪化し、IL-6を抗体で抑えると軽くなること¹⁴。

IL-17という分子がなくても炎症の立ち上がりは変わらず、後半だけが軽くなること¹⁵。

IL-27という分子が、炎症を進める顔と抑える顔の両方を持つこと¹⁶。

こうした分子が、そのまま関節リウマチの薬（IL-6阻害薬、IL-17阻害薬）になっていく時代を見てきました。

では、関節リウマチの「目」の炎症でも、同じ分子が主役なのでしょうか。

ここは、はっきりしていることと、まだはっきりしていないことを分けてお伝えします。

はっきりしていること

• 強膜炎の組織には、T細胞・マクロファージ・B細胞が集まり、血管の壁に免疫複合体が沈着しています（患者さん30人の強膜組織を調べた研究）¹⁷。
• コラーゲンを溶かす酵素（MMP）が関わっています。PUKでは涙の中にMMP-8・MMP-9が増えています¹⁸。
• TNF阻害薬が難治例に効くことから、TNF-αが関わっていることは間接的に支持されています⁸。

まだはっきりしていないこと

• IL-17を、強膜の組織やPUKの患者さんの涙で直接測った研究は見当たりません。分かっているのは、活動期に血液中のTh17細胞が増える、というところまでです¹⁹。
• 2024年に強膜炎121例の血清と涙を網羅的に調べた研究では、TNF・IL-6・IL-17のはっきりしたサインは出ませんでした²⁰。
• IL-17Aを抑える薬（セクキヌマブ）は、ぶどう膜炎の3つのランダム化試験で主要評価項目を達成できませんでした²¹。強膜炎での試験はまだありません。
• IL-6阻害薬は関節には非常によく効きますが、目については効いた報告と、投与中に目の炎症が出た報告が混在しています¹¹。

つまり、関節の炎症と目の炎症は、同じ分子のネットワークをある程度共有しつつ、目では「血管炎」と「酵素による組織の溶解」の色合いが濃い、というのが今の理解です。

私がマウスで見ていたぶどう膜炎の知見を、そのままヒトの強膜炎に当てはめることはできません。

そこは研究者として線を引いておきたいと思います。

「感染性か、自己免疫性か」を免疫学の言葉で言い直すと

上の記事で「感染性か自己免疫性かを判断することが重要」と書きました。

なぜ、この見きわめが難しいのか。

免疫学の視点から少し補足します。

体の免疫には、炎症のスイッチを入れる「センサー」があります。

このセンサーは、細菌やウイルスの部品（PAMPsと呼びます）に反応します。

ところが同じセンサーが、壊れた自分の細胞から漏れ出た部品（DAMPsと呼びます）にも反応します²²。

入口が同じなので、そのあとに起こる赤み・痛み・腫れは、感染でも自己免疫でもよく似た顔をします。

見た目だけでは分けられない、というのはこういう理由です。

もうひとつ。

免疫には、最初に動く「自然免疫」（好中球・マクロファージ。速いが大ざっぱ）と、あとから動く「獲得免疫」（T細胞・B細胞。遅いが狙いが正確で、記憶が残る）があります²²。

関節リウマチの炎症は、獲得免疫が自分の組織を標的にしてしまった状態です。

一方、細菌感染では、自然免疫が細菌を排除しようとして起こる炎症です。

ステロイドは、この両方を弱めます。

自己免疫の炎症なら、排除すべき相手はいないので、抑えることがそのまま治療になります。

感染の炎症で同じことをすると、細菌を排除する力だけを奪ってしまいます。

「諸刃の剣」と書いたのは、この意味です。

関節リウマチの患者さんは、多くの場合、もともと免疫を抑える薬を使っています。

自己免疫の強膜炎や角膜潰瘍だけでなく、感染性の強膜炎・角膜炎も起こりやすい状態です。

だから当院では、順番を決めています。

1. まず、感染を疑う所見がないかを診る（グラム染色・培養）
2. 感染性なら、抗菌薬を選ぶ
3. 自己免疫性と判断してから、炎症を抑える治療に進む
4. PUKや壊死性強膜炎なら、リウマチ科と連絡をとり、全身の評価をお願いする

関節リウマチの患者さんへ：受診の目安

次のようなときは、早めに眼科を受診してください。

• 白目の赤みが数日以上続く、押すと痛い
• 夜中に目の痛みで目が覚める
• 黒目の縁が白く濁ってきた、薄くなった気がする
• 光がまぶしい、見えにくい

受診の際は、お薬手帳をお持ちください。

使っている薬によって、考えるべき病態が変わります。

リウマチ科の主治医の先生と情報を共有しながら、目を診ていきます。

気になる方は診察時にお声がけください。

参考（追加分）

4. Forestier MG, Calderón RM, Oliver AL. An overview of rheumatoid arthritis-associated dry eye disease, scleritis, and peripheral ulcerative keratitis. J Clin Med. 2026;15(9):3207. https://doi.org/10.3390/jcm15093207
5. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic immunosuppression. Ophthalmology. 1984;91(10):1253-1263. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6514289/
6. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976;60(3):163-191. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1268179/
7. Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Foster CS. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43-50. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21963265/
8. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid arthritis associated episcleritis and scleritis: an update on treatment perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34068884/
9. Vergouwen DPC, de Jong PHP, Schreurs MWJ, ten Berge JC, Rothova A. Scleritis in rheumatoid arthritis: before and during biologic era. Front Ophthalmol (Lausanne). 2023;3:1106419. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38983001/
10. Suhler EB, Lim LL, Beardsley RM, et al. Rituximab therapy for refractory scleritis: results of a phase I/II dose-ranging, randomized, clinical trial. Ophthalmology. 2014;121(10):1885-1891. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24953794/
11. Cohen F, Gabison EE, Stéphan S, et al. Peripheral ulcerative keratitis in rheumatoid arthritis patients taking tocilizumab: paradoxical manifestation or insufficient efficacy? Rheumatology (Oxford). 2021;60(11):5413-5418. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33528012/
12. Pyare R, Dutta Majumder P, Shah M, Kaushik V, Agarwal M, Biswas J. Tofacitinib in scleritis: a case series. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(6):884-890. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36126052/
13. Dammacco R, Guerriero S, Alessio G, Dammacco F. Natural and iatrogenic ocular manifestations of rheumatoid arthritis: a systematic review. Int Ophthalmol. 2022;42(2):689-711. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34802085/
14. Yoshimura T, Sonoda KH, Ohguro N, et al. Involvement of Th17 cells and the effect of anti-IL-6 therapy in autoimmune uveitis. Rheumatology (Oxford). 2009;48(4):347-354. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19164426/
15. Yoshimura T, Sonoda KH, Miyazaki Y, et al. Differential roles for IFN-gamma and IL-17 in experimental autoimmune uveoretinitis. Int Immunol. 2008;20(2):209-214. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18156624/
16. Yoshimura T, Takeda A, Hamano S, et al. Two-sided roles of IL-27: induction of Th1 differentiation on naive CD4+ T cells versus suppression of proinflammatory cytokine production including IL-23-induced IL-17 on activated CD4+ T cells partially through STAT3-dependent mechanism. J Immunol. 2006;177(8):5377-5385. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17015723/
17. Fong LP, Sainz de la Maza M, Rice BA, Kupferman AE, Foster CS. Immunopathology of scleritis. Ophthalmology. 1991;98(4):472-479. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1828871/
18. Sakimoto T, Ohnishi T, Ishimori A. Simultaneous study of matrix metalloproteinases, proinflammatory cytokines, and soluble cytokine receptors in the tears of noninfectious corneal ulcer patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014;252(9):1451-1456. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25005620/
19. Amadi-Obi A, Yu CR, Liu X, et al. TH17 cells contribute to uveitis and scleritis and are expanded by IL-2 and inhibited by IL-27/STAT1. Nat Med. 2007;13(6):711-718. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17496900/
20. Vergouwen DPC, Kolijn PM, de Hoog J, et al. Potential biomarkers for noninfectious scleritis identified by serum and tear fluid proteomics. Ophthalmol Sci. 2024;4(1):100407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38054106/
21. Dick AD, Tugal-Tutkun I, Foster S, et al. Secukinumab in the treatment of noninfectious uveitis: results of three randomized, controlled clinical trials. Ophthalmology. 2013;120(4):777-787. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23290985/
22. Chen GY, Nuñez G. Sterile inflammation: sensing and reacting to damage. Nat Rev Immunol. 2010;10(12):826-837. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21088683/

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